jueves, 11 de agosto de 2011

Diabetes Gestacional - Test O´Sullivan - Curva corta y larga...


¿Bebés muertos de hambre? – sobre la atención a la diabetes gestacional. Artículo de “El Parto es Nuestro”


Por Laura G.
Una mamá reciente explica que perdió 11 Kg en su embarazo, comenta que siguió un régimen estricto por su diabetes gestacional. Todo el embarazo, y especialmente al final, le metieron mucho miedo porque su niña podía pesar una barbaridad. Una vez más la bola de cristal que utilizan algunos médicos para adivinar el peso de los bebes falló. Su hija nació a término y pesó 2,600 Kg. La madre estaba extrañada porque nadie le comentó nada ni le dio ninguna explicación ante el bajo peso de su hija teniendo en cuenta todo el miedo que le habían infundido a lo largo del embarazo.


Puede parecer anecdótico, pero es increíble la cantidad de casos que llegan una y otra vez a nuestro foro de madres que fueron literalmente atemorizadas por el posible peso de sus bebés o fueron sometidas a dietas muy estrictas durante el embarazo. Muchas de ellas incluso fueron inducidas antes de la fecha de parto o directamente sometidas a cesáreas porque sus bebes eran tan grandes que no podrían pasar por el canal de parto, para luego dar a luz a bebés más bien pequeños o absolutamente normales. O más grave si cabe aún, madres con diagnóstico de diabetes gestacional que a pesar de ser sometidas a dietas muy estrictas siguen sin poder controlar de forma adecuada su glicemia en sangre, con las consiguientes amenazas, sentimientos de culpa e incluso necesidad de inyectarse insulina, y riesgo de sufrir partos mucho más medicalizados sólo por este motivo, sin que el obstetra se cuestione si el problema puede estar en la dieta recomendada, que en realidad no es adecuada para este mujer.

¿Cómo es posible que los médicos no se cuestionen cómo están manejando el tema de la diabetes gestacional y los regímenes que ponen a las madres (por no hablar del miedo, etc que infunden, claro)? ¿Qué tipo de regímenes se hace seguir a las embarazadas y en especial a las que se les diagnostica diabetes gestacional?
La mayoría de estos regímenes se obsesionan con contar calorías. Introducen alimentos “light” (bajos en grasa) y aunque eliminan los “dulces” no controlan el tipo de hidratos que consumen.

Hacen especial énfasis en reducir la cantidad de los mismos y rebajar las grasas ajustando la dieta a un número de calorías concretas, en torno al 30%  menos de calorías que una dieta habitual, como si fuese una dieta adelgazante. Pero esto es un error garrafal de concepto porque confunden calorías con glicemia, que aunque pueda ser parecido no lo es.
Las calorías son una medida de energía que se obtiene como producto final de todas las rutas metabólicas (metabolismo de hidratos de carbono, grasas y de proteínas tras pasar por el ciclo de Krebbs). Pero no es una medida de la capacidad de un alimento para aumentar la cantidad de glucosa en sangre, la glucemia, que es lo que de verdad supone un riesgo de cara a los efectos de la diabetes. De modo que dos alimentos que contienen la misma cantidad de calorías y comparables por ser de la misma familia pueden generar reacciones diferentes en el nivel de glucosa en sangre, por tener diferentes índices de glucemia. Así la misma ACOG (Asociación de obstetricia americana) [1] hace recomendaciones en base a las calorías: 20 por ciento de calorías derivadas de proteínas (como carnes magras, aves, pescado, legumbres, huevos y frutas secas), aproximadamente un 30 a un 40 por ciento de calorías derivadas de grasas no saturadas (derivadas principalmente de plantas y verduras) y de un 40 a un 50 por ciento de calorías derivadas principalmente de carbohidratos complejos (lo que incluye frutas, verduras y granos, incluido pan integral, cereales, pasta y arroz).

El resultado es que podemos encontrar madres a las que se les permite comer frutas de todo tipo, zumos, galletitas, patatas, algunas verduras como el brócoli o la zanahoria, pan, pasta o arroz (ver links de algunas webs con dietas inadecuadas para la diabetes gestacional en el apartado de referencias) sin explicarle que estos alimentos si bien no es preciso prohibirlos deben manejarse con sumo cuidado porque son alimentos que tienden a elevar la glicemia en sangre por su alto grado en almidón independientemente de las calorías que tengan. Es por esto que hay que controlar no sólo la cantidad ingerida si no cómo debe cocinarlos para controlar que tengan una glucemia menor (ej, muy “al dentes”) o incluso cambiarlos por otros cereales diferentes del trigo que generen menor índice glucémico si siguen apareciendo dificultades para mantener una glucemia adecuada.

Aquí se pueden consultar los índices glucémicos de muchos alimentos y por ejemplo en las dietas tipo Método Montignac se habla extensamente de la manera de cuidar los niveles de glicemia en la alimentación en base al cocinado y una combinación adecuada de alimentos.

Es lamentable que una embarazada con diagnóstico de diabetes gestacional no haya sido informada en ningún momento de esto, ni siquiera del concepto de “glucemia” y que sin embargo se lleve a casa una retahíla de alimentos clasificados por calorías. En consecuencia tenemos una embarazada literalmente muerta de hambre (y de miedo!) que sin embargo a lo largo del día ingiere alimentos que provocan subidas de su glucemia. En global puede mantener su peso o incluso perder peso porque ha reducido drásticamente la ingesta de comida en general y de grasas en particular, pero su glucemia seguirá sin estar adecuadamente controlada, requiriéndose incluso el uso de medicamentos hipoglucemiantes o insulina.

Lo ideal, y esto no me lo invento yo, si no que son de hecho las conclusiones de  estudios sobre diabetes que puede consultar aquí, es mantener niveles basales estables, lo más cercanos posible a los niveles considerados normales y evitar los picos. De esta manera una persona, tenga la etiqueta de diabética o no, mientras mantenga los niveles glucémicos dentro de un rango de normalidad, será a todos los efectos una persona normal, sin problemas, minimizando o incluso negativizando en caso de tener la etiqueta de diabético los efectos de ésta en su organismo y por ende en el de su bebé en el caso de la diabetes gestacional.
Si una madre hace picos de hiper/hipoglucemias la secreción de insulina se descontrola mucho más y esto es lo que es malo, no la cantidad de grasas ni el computo global de calorías. Las grasas no son malas. Es más, un bebé en gestación necesita altas dosis de colesterol y ácidos grasos en general para poder formar sus células entre otras cosas. También necesita proteínas e hidratos (con la única restricción de que no sean demasiado hiperglucemiantes).

Cuando en una dieta recomiendan  la típica galletita o el pan pseudo-integral o te puedes tomar una tostada pan integral con una cucharadita de mermelada, pero no dosaunque estos alimentos no sea muy hipercalóricos sí son hiperglucémicos y están metiendo picos de hiperglucemia en espacios hipoglucemiantes por lo estricto de la dieta que sólo deja hacer pocas comidas y en muy poca cantidad. Esto es totalmente insano y más para una embarazada.

Luego está el tema de las diabetes gestacionales que en realidad no lo son. Hay una diferencia a tener en cuenta entre dar positivo en el O’Sullivan y tener diabetes. El O’Sullivan o test de tolerancia de glucosa consiste en una bebida de 50 gr de glucosa (100 gr en la curva larga), lo equivalente a 10 terrones de azúcar (20 terrones en la curva larga). ¿Alguna vez en su vida ha probado a comerse de golpe sin vomitar 10 o 20 terrones de azúcar como hacen todas las embarazadas? ¿Cree usted que esto puede ser bueno o mínimamente saludable para alguien, más si se le presupone riesgo de tener diabetes? ¿O que puede considerarse una forma realista de medir la capacidad de metabolizar la glucosa? Precisamente este brebaje por denominarlo de algún modo es el “alimento” que más índice glucémico tiene y encima ingerido de golpe. Si es que lo raro es que seamos capaces de tolerar semejante montaña de azúcar.

Por tanto, se puede hacer hiperglucemia ante una cantidad exagerada de azúcar, como es el caso del O’Sullivan, pero no hacerla ante una dieta normal-moderada que hace una embarazada que se cuida mínimamente y a la que se le ha etiquetado de diabética sin serlo en realidad. O incluso que la glucemia se altere ligeramente ante ciertos alimentos que cuesta un poco más metabolizar por su alto contenido en azúcares de elevado índice glucémico, pero que tras eliminarlo de la dieta, la glucemia sea absolutamente normal y estable.
Como hemos dicho hace un momento, si una madre con una dieta adecuada no hace hiperglucemias en su dieta habitual y se mantiene dentro de unos niveles adecuados tras la ingesta de comida es, a todos los efectos, una embarazada normal porque tiene los mismos niveles que cualquier otra embarazada que no porta la etiqueta de diabética. Por ello, más que hacer test de O’Sullivan para diagnosticar la diabetes toda embarazada debería poder medirse la glucemia capilar con glucómetro durante varios días antes y 1h después de las comidas típicas de cada día para ver si su dieta habitual es adecuada para ella y si con esa dieta o tras realizar cambios concretos que eliminen ciertos alimentos de elevado-moderado índice glucémico su glicemia basal no se altera. Una embarazada, tenga o no la etiqueta de diabética, sólo necesita seleccionar y balancear los alimentos en base a criterios de glucemia, no de calorías, para mantener los niveles de glucemia en un rango de normalidad y ser a todos los efectos una mujer sana.

Así que volviendo al tema de esta pobre mamá y su supuesto bebé macrosómico de 2600 kg, la pregunta es ¿no estarán matando de hambre a estos bebés por culpa de esta mala praxis en el diagnóstico y control de la diabetes gestacional? ¿Quién controla después qué ocurrió con ese bebé que supuestamente sería macrosómico? Porque esto no es solo un tema de peso. Un bebe en gestación no puede estar a régimen, porque esto tiene enormes y graves consecuencias en su salud. Precisamente, se ha observado en humanos que pasar hambre, tener una dieta inadecuada o escasa y/o niveles glucémicos descontrolados en el embarazo genera marcas epigenéticas que harán que ese bebé en el futuro tenga más riesgo de obesidad, diabetes y otras enfermedades [2-9] por haberse gestado en un entorno muy diferente desde el punto de vista alimenticio al de “abundancia” que experimentara cuando salga del útero. Y no sólo eso, estos efectos son incluso trans-generacionales, por lo que no sólo afectara a su hijo si no también a sus nietos [10]. Los bebés deben gestarse en un entorno de comida equilibrada en términos de glucemia (y por supuesto de otros muchos nutrientes esenciales, claro).

Referencias:
[1] American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Pregestational Diabetes Mellitus. ACOG Practice Bulletin, número 60, marzo de 2005.
[2] E.C.M. Mariman. Epigenetic Manifestations in Diet-Related Disorders. J Nutrigenet Nutrigenomics 2008;1:232-23
[3] Heijmans BT, et al. Persistent epigenetic differences associated with prenatal exposure to famine in humans. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008 Nov 4;105(44):17046-9
[4] Luigi Bouchard, et al. Leptin Gene Epigenetic Adaptation to Impaired Glucose Metabolism During Pregnancy. Diabetes Care November 2010 vol. 33 no. 11 2436-2441
[5] Ling C, Groop L. Epigenetics: a molecular link between environmental factors and type 2 diabetes. Diabetes. 2009 Dec;58(12):2718-25. Review.
[6] Lumey LH, et al. Cohort profile: the Dutch Hunger Winter families study. Int J Epidemiol. 2007 Dec;36(6):1196-204.
[7] Roseboom TJ, et al. Coronary heart disease after prenatal exposure to the Dutch famine, 1944-45. Heart. 2000 Dec;84(6):595-8.
[8] Roseboom TJ, van der Meulen JH, Osmond C, Barker DJ, Ravelli AC, Bleker OP. Plasma lipid profiles in adults after prenatal exposure to the Dutch famine. Am J Clin Nutr. 2000 Nov;72(5):1101-6.
[9] Painter RC, Roseboom TJ, Bleker OP. Prenatal exposure to the Dutch famine and disease in later life: an overview. Reprod Toxicol. 2005 Sep-Oct;20(3):345-52. Review.
[10] Jablonka E, Raz G. Transgenerational epigenetic inheritance: prevalence, mechanisms, and implications for the study of heredity and evolution. Q Rev Biol.2009 Jun;84(2):131-76. Review.
- Ejemplos de a algunas dietas supuestamente adecuadas Y POR LO TANTO NO RECOMENDABLES para la diabetes gestacional que pueden encontrarse por internet y en muchas consultas de obstetricia. Se basan en el % de calorías o gr de hidratos de carbono sin considerar el grado de índice glicémico de los mismos.
http://www.babysitio.com/embarazo/nutricion_peso_diabetes.php
http://www.mibebeyyo.com/embarazo/salud/diabetes-gestacional-dieta-adecuada-1351
http://www.zonadiet.com/salud/tratdiabetesgestacional.htm
http://www.iqb.es/d_mellitus/medico/guias/g15/g15_09.htm
http://www.clinicalascondes.com/ver_articulo.cgi?cod=1251909471 donde dice expresamente: “Si se diagnóstica diabetes gestacional, la paciente deberá seguir un régimen en el que se calculen las calorías a consumir de acuerdo a su peso ideal…
http://www.asocimed.cl/Guias%20Clinicas/obstetricia/diabetes%20y%20embarazo.html donde dice expresamente: en general debe aportarse 30 -35 Kcal/k de peso ideal. Pacientes obesas deben recibir una dieta con 25 Kcal/k. […] mínimo debe aportarse 1500 Kcal y 160 g de hidratos de carbono.

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