lunes, 19 de diciembre de 2011

Rotura de aguas e información sesgada: desmontemos el mito

Por Laura C.



Leo este artículo titulado “Las 24 horas decisivas tras romper aguas“, publicado en el periódico de El Mundo (10/11/2011, por Isabel F. Lantigua) y lo siento, pero no puedo quedarme de brazos cruzados. Me queman los dedos de ganas de escribir al ver que la información que se recoge no es objetiva ni refleja con veracidad lo que la comunidad científica ha demostrado sobre este tema. Así que, si me lo permitís, voy a intentar ofrecer una visión más crítica, con más perspectiva y más objetiva de este tema que, por desgracia, afecta a muchos de nuestros partos y sobre el que se generan demasiados miedos.

Comienza la redactora afirmando que el parto empieza cuando una mujer rompe aguas. Falso, señoras y señores. La rotura de la bolsa no tiene por qué darse al inicio del parto; es más, hay niños que nacen con la bolsa intacta, aunque, es cierto, no es lo habitual. Lo más frecuente es que las aguas se rompan en algún momento del trabajo de parto, la mayoría de veces de forma artificial por el propio personal sanitario, pero no necesariamente al inicio, repito.

La ginecóloga consultada por el diario, María Jesús Cancelo (por cierto, vicepresidenta de la SEGO…) afirma, basándose en un artículo publicado por M.E. Hannah y colaboradores en 1996 en el New England Journal of Medicine [1], que:
“Si no se actúa y se deja el líquido suelto se corre el riesgo de que se produzca una amnionitis, una infección que afectaría sobre todo al feto pero que también puede perjudicar a la madre. Por eso, lo más apropiado es provocar el parto mediante distintos fármacos si éste no se produce por sí solo entre las 12 y las 24 horas posteriores a la rotura”.
Y digo yo, ¿y por qué 12-24 horas? ¿Y lo de mayor riesgo para el bebé? ¿Seguro que es así? Es que me llama poderosamente la atención que muchos profesionales, entre los que se encuentra esta “experta” hagan tanto hincapié en estos argumentos… ¡¡pero más aún cuando citan como fuente precisamente este estudio!!
Si alguien se toma la molestia de leer en detalle dicho estudio verá que no es eso lo que dice.  En primer lugar, lo de las “veinticuatro horas decisivas” se lo sacan de la manga desde la redactora hasta la ginecóloga y la matrona, pues en el estudio que citan se dio a las mujeres hasta cuatro días de tiempo para ponerse de parto por sí mismas antes de la inducción.

En Inglaterra, por ejemplo, es típico esperar 72 horas y la verdad es que cada hospital decide “de motu proprio” y de forma arbitraria dónde quiere poner el límite de esa ”espera”. Si nos ceñimos al estudio en cuestión, esperar significa cuatro días sin intervenciones de ningún tipo y esto incluye los tactos, a los que dedicaré un apartado especial más adelante.

En segundo lugar, hay que ver qué efectos adversos tuvo el esperar ese tiempo para la madre y el bebé. Las conclusiones de los autores fueron que hubo más casos de infección materna (corioamnionitis) pero no una mayor tasa de infección neonatal. Lo que sí hubo fueron más ingresos de bebés en la UCI, (¡pues claro!, para observarlos), pero no más infecciones.

Como decía, quizá el efecto más adverso fue para la madre y aun así no fue nada grave. Es decir, que el manejo expectante no supuso un mayor riesgo para los bebés ni les produjo efectos adversos. Un dato muy importante para tomar decisiones, porque uno se queda frío cuando en este artículo de El Mundo se hace tanto énfasis en infundir miedo por lo peligroso que puede ser para el bebé esperar más de 24 horas. La inducción (y sólo con oxitocina, porque las prostaglandinas son un peligro) parece suponer un ligero beneficio por la prevención de esos casos de infección materna, pero no se contraindica el manejo expectante. Esperar (no solo 24 horas, sino hasta ¡cuatro días!) es una opción segura y por ello al menos debería constar dentro del abanico para que la mujer elija. No deben ser los protocolos, muchas veces obsoletos y trasnochados, los que decidan, sino la mujer, informada completa y verazmente por el personal sanitario.

Pero a uno le surgen más dudas ante estos datos. ¿Es todo una cuestión de tiempo? ¿No hay más factores implicados en el riesgo de infección?

Pues si vamos más allá de lo que dice este artículo y consideramos también los muchos otros estudios que también hay al respecto, veremos que este riesgo, según ha demostrado la evidencia científica, se reduce de forma considerable si dejamos a la mujer tranquila y evitamos introducir los dedos o instrumentos por su vagina para no arrastrar posibles bacterias. Por ejemplo, se sabe que el monitor interno aumenta mucho los riesgos de sepsis [2]. Si la madre, además, es portadora de estreptoco, el riesgo de infección grave para el bebé se incrementa ¡¡hasta 8 veces!! [3].

Los tactos vaginales son una importante fuente de infección, tanto que constituyen una variable independiente [4]. ¡Es el factor predictivo más importante que se relaciona con la aparición de una corioamnionitis!; ¡más aún que el tiempo desde la rotura de membranas! Se relaciona más el riesgo de infección con el tiempo desde el primer tacto que desde la rotura en sí misma. Es más, en este mismo estudio de Hannah del New England Journal of Medicine se puede constatar que parte de la reducción del riesgo de coriomanionitis asociado a las mujeres que optan por la inducción es asociable a que tuvieron un menor número de tactos vaginales. El menor riesgo parece venir por una duración del trabajo de parto en sí menor, que se beneficia de un menor número de tactos, pero no por un tiempo de espera menor. Por ejemplo, las nulíparas, que suelen tener partos más largos y por ello son más susceptibles de tener más tactos, también son las que más riesgo de infección tienen. Ante tiempos de espera similares, las multíparas tienen menor riesgo de infección.

Pero, claro, esto no solo se omite como parte fundamental de la información que esta periodista y la ginecóloga entrevistada nos ofrecen, sino que en nuestros hospitales no suele ser tampoco una opción. De hecho, la primera intervención que recibe una parturienta cuando pone el pie en Urgencias, haya o no trabajo de parto, es justamente un tacto vaginal, con lo cual ya están incrementando de forma innecesaria el riesgo de una posible infección. Aparte de que, si no hay trabajo de parto franco y establecido, no tiene demasiado sentido hacer tactos. Hay otras maneras de evaluar el estado de dilatación del cérvix, pero parece que muchos profesionales no se han enterado aún. En ese mismo artículo que cita la señora vicepresidenta de la SEGO se habla de la importancia de esto y de la posibilidad de evaluar la dilatación por visualización con un espéculo, que es un método mucho menos invasivo. No se debería hacer ni un solo tacto hasta que la mujer no tiene una dinámica de parto muy clara y en este grupo de mujeres se debería poner especial cuidado en intentar que siempre sean los mínimos posibles.

También podemos preguntarnos, dado que este estudio además es de hace la friolera de quince años, ¿qué han aportado los estudios posteriores a este? ¿Esto sigue vigente? ¿O ha cambiado algo desde entonces que sugiera que el tiempo de espera se debería reducir o que no es seguro el manejo expectante?

Por ejemplo, en 2006 la Cochrane hizo una revisión científica incluyendo este y otros estudios y llegó a la conclusión de que la diferencia entre esperar o inducir no estaba tan clara, que los beneficios de inducir no eran muy superiores respecto de esperar y que solo se reflejaban en todo caso en materia de profilaxis antibiótica e infección materna, pero en ningún caso se traducía la espera en efectos adversos para el bebé.

En la Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva queda claro que lo más importante es minimizar las fuentes de infección en estas mujeres y especialmente en las portadoras de estreptococo positivo: evitar los tactos, no realizar monitorización interna, no limpiar el vérmix del bebé, realizar contacto piel-con-piel desde el principio y fomentar la lactancia materna para reforzar al máximo el sistema inmune del bebé.

Claro, si los hospitales no tienen en cuenta todas estas premisas y hacen tactos vaginales a tutiplén, separan a los bebés o perjudican la lactancia materna, entonces el manejo expectante podría no ser tan seguro, pero el problema no es esperar, sino cómo ciertos hospitales actúan durante esa espera, cómo manejan esos partos o cómo tratan al bebé tras el parto.

Por cierto, no dejéis de leer con atención el último párrafo: “Aunque a priori, esta ruptura de aguas temprana no debería dar problemas (…)”. Digo yo, entonces, ¿por qué alarmarnos?

[1] ME Hannah, A Ohlsson, D Farine, SA Hewson, E Hodnett and TL Myhr, et al. Induction of labor compared with expectant management for prelabor rupture of membranes at term. N Engl J Med,  334  (1996), pp. 1005–1010.
[2] – ER Newton, TJ Prihoda and RS. Gibbs, Logistic regression analysis of risk factors for intra-amniotic infection. Obstet Gynecol,  73  (1989), pp. 571–575.
- DE Soper, CG Mayhall and HP. Dalton, Risk factors for intraamniotic infection: a prospective study. Am J Obstet Gynecol,  161  (1989), pp. 562–568. | View Record in Scopus | | Cited By in Scopus (51)
- DE Soper, CG Mayhall and JW. Froggatt, Characterization and control of intraamniotic infection in an urban teaching hospital. Am J Obstet Gynecol,  175  (1996), pp. 304–310.
[3] Gill, P., et al., Mortality from early neonatal group B streptococcal sepsis: influence of obstetric factors. J Matern Fetal Med, 1997. 6(1): p. 35-9.
[4] – Seaward PG, Hannah ME, Myhr TL, et al. International Multicentre Term Prelabor Rupture of Membranes Study: evaluation of predictors of clinical chorioamnionitis and postpartum fever in patients with prelabor rupture of membranes at term. Am J Obstet Gynecol. 1997 Nov; 177(5):1024-9.
- DE Soper, CG Mayhall and JW. Froggatt, Characterization and control of intraamniotic infection in an urban teaching hospital. Am J Obstet Gynecol,  175  (1996), pp. 304–310.

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